腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥防治探討論文

　　【摘要】 目的 對腹腔鏡膽囊切除（laparoscopic cholecystectomy，LC）術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的原因及其防治對策進(jìn)行探討。方法 回顧分析我院938例LC術(shù)患者的臨床資料，總結(jié)其發(fā)生并發(fā)癥的經(jīng)驗教訓(xùn)。結(jié)果 13例（1.4%）發(fā)生并發(fā)癥，腹腔出血5例(0.53%)、膽管損傷2例(0.21%)、膽漏2例(0.21%)、繼發(fā)膽管結(jié)石3例(0.32%)、十二指腸損傷1例(0.1%)，經(jīng)相應(yīng)處理，均術(shù)后痊愈出院，無死亡病例。結(jié)論 腹腔出血、膽管損傷、膽漏、繼發(fā)膽管結(jié)石、十二指腸損傷是LC術(shù)常見并發(fā)癥。熟練掌握LC術(shù)手術(shù)技巧，術(shù)前認(rèn)真選擇病例，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)中充分有效的暴露、Colot三角的精細(xì)解剖、對組織準(zhǔn)確的辨認(rèn)，及時中轉(zhuǎn)開腹，規(guī)范的手術(shù)操作是我們預(yù)防腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的重要措施。以高度的責(zé)任心，積極預(yù)防和治療LC術(shù)并發(fā)癥，努力提高LC手術(shù)正確性、安全性，使其治療效果更令人滿意。

　　【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡 膽囊切除 并發(fā)癥 原因 防治

　　【 Abstract 】 Objective to laparoscohttps://p.9136.com/1wplications of the causes and countermeasures to prevent and control are discussed. Methods: a retrospective analysis of 938 cases of patients with laparoscopic cholecystectomy clinical material, and to sum up the experiences and lessons of complications. Results: 13 cases (1.4%) complications, abdominal bleeding in 5 patients (0.53%), bile duct damage in 2 cases (0.21%), pylethrombosis 2 cases (0.21%), bile duct secondary 3 cases (0.32%), duodenal damage 1 cases (0.1%), and the corresponding to handle, all the patient was discharged, no deaths. Conclusion: abdominal bleeding, bile duct injury bile leakage, secondary bile duct, duodenal damage laparoscopic cholecystectomy is common complications. Master laparoscopic cholecystectomy surgical skills, preoperative choose seriously cases, strictly mastering the operation indication, perioperative, full and effective exposure, gallbladder triangle fine anatomy, to the organization make the accurate, timely transferred to opening appendectomy, regulating the operation is we prevent laparoscohttps://p.9136.com/1wplications of the important measures. With a high degree of responsibility, positive the prevention and treatment of laparoscohttps://p.9136.com/1wplications, and strive to improve laparoscopic gallbladder surgery correctness, safety, and to make the treatment effect more satisfying.

　　【 Key words 】 laparoscopic; Cystic resection; Complications; Reason; Prevention and control

　　腹腔鏡膽囊切除（laparoscopic cholecystectomy，LC）術(shù)治療膽囊良性疾病療效好、安全、準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小、痛苦輕、康復(fù)快，深受廣大醫(yī)患者喜愛，但是因為二維腹腔鏡本身存在深度感欠缺的弱點，立體感較差，若遇到病變復(fù)雜、解剖異常的病人，如果手術(shù)者再欠缺經(jīng)驗等，則很容易發(fā)生并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致很嚴(yán)重的后果[6，7]。我院自2006年1月至2011年12月行LC術(shù)，共938例，出現(xiàn)腹腔出血、膽管損傷、膽漏、繼發(fā)膽管結(jié)石、十二指腸損傷者13例(1.4%)，本文就其醫(yī)學(xué)并發(fā)癥發(fā)生原因及防治做以分析。

　　1臨床資料

　　本組938例，男375例，女563例，年齡最大者68歲，最小者25歲，平均年齡45歲。其發(fā)病時間最短者3月，最長者25年余。其中慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石750例、急性膽囊炎、膽囊結(jié)石146例、膽囊息肉31例、慢性膽囊炎11例，存在能耐受LC術(shù)的合并癥者占21%。均經(jīng)1次及其以上“B”超檢查為膽囊炎、膽囊結(jié)石或膽囊息肉，膽總管不擴(kuò)張。完成各項術(shù)前檢查準(zhǔn)備后，在氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合麻醉下，平臥位，3孔或4孔法置腹腔鏡及手術(shù)器械，自膽囊頸部開始緊貼膽囊壁和膽囊管進(jìn)行精細(xì)分離，游離膽囊管，注意不過多分離Calot三角，辨清膽囊管與膽囊頸部和膽總管/肝總管關(guān)系，上鈦夾或太極扣或生物夾夾閉膽囊管遠(yuǎn)近端中間切斷，然后再分離出膽囊動脈，夾閉膽囊動脈留殘端，于其遠(yuǎn)端電凝切斷，再于膽囊床用電凝鉤游離切除膽囊。于膽囊床游離切除膽囊時在膽囊床表面留一層結(jié)締組織，注意在膽總管周圍避免使用帶電操作。結(jié)果成功完成LC術(shù)931例，中轉(zhuǎn)開腹8例（0.85%）。術(shù)中出血5例(0.53%)、膽管損傷2例(0.21%)、膽漏2例(0.21%)、繼發(fā)膽管結(jié)石3例(0.32%)、十二指腸損傷1例(0.1%)，經(jīng)相應(yīng)處理，均術(shù)后痊愈出院，無死亡病例。

　　2討論

　　2．1腹腔出血的防治

　　LC術(shù)中大出血的常見原因，一是膽囊動脈出血，二是肝中靜脈分支出血[4，6]。損傷膽囊動脈的原因主要有以下幾點：

　�、俅嬖谇啊⒑笾�膽囊動脈時，滿足于一根動脈的處理而忽略另一分支的發(fā)現(xiàn)與處理。

　�、谛g(shù)者在LC術(shù)時，由于用力牽拉膽囊頸部而使膽囊動脈變蒼白、搏動不明顯，以致把膽囊動脈當(dāng)成纖維條索處理。

　　③急慢性炎癥引起的纖維結(jié)締組織使膽囊動脈難以與其分辨

　�、苄g(shù)中用力過大，把膽囊動脈撕脫或撕破。

　　肝中靜脈分支損傷出血，主要是對肝中靜脈分支的認(rèn)識不足，從膽囊床剝離膽囊時過深、未緊帖膽囊壁。針對腹腔出血的原因，我們應(yīng)熟練掌握Calot三角區(qū)膽囊動脈的各種局部解剖關(guān)系，正確牽拉膽囊，對急慢性炎癥所形成的纖維條索組織，仔細(xì)辨認(rèn)，依次分束電凝切斷。一旦膽囊動脈損傷出血，立即用鉗子夾住出血處，吸凈積血，然后輕輕松開，重新調(diào)整好，以使鉗子只夾住噴血處，再次吸凈積血，觀察肝膽管不受損傷的情況下，上鈦夾夾住膽囊動脈。發(fā)生肝中靜脈分支的損傷，立即用紗布壓迫，吸凈積血后，輕移紗布，看清血管走行，于出血點兩側(cè)鉗夾上鈦夾或縫扎處理，切忌盲目電凝。文獻(xiàn)上由于氣腹針和第一套管盲目插入腹內(nèi)而引起的大血管損傷和腹壁穿刺孔出血，國外初期報道較多，我國較少見[6]。本組5例腹腔出血，4例膽囊動脈術(shù)中損傷出血，1例把膽囊從膽囊床上分離時損傷了肝中靜脈屬支而引起大出血，術(shù)中經(jīng)以上辦法處理、止血，效果良好，避免了中轉(zhuǎn)開腹。

　　2．2膽管損傷的防治

　　膽管損傷是LC手術(shù)中最嚴(yán)重的并發(fā)癥�？偨Y(jié)文獻(xiàn)[1，2，5，6，7]中引起膽管損傷的原因主要有人為的因素、技術(shù)因素、二維圖象存在的視覺因素、膽道的解剖關(guān)系是否因為病理改變或先天因素存在異常、適應(yīng)癥的選擇恰當(dāng)與否、熱效應(yīng)損傷、腹腔鏡設(shè)備、術(shù)中麻醉效果的好壞、助手配合是否默契等。規(guī)范的手術(shù)操做是預(yù)防膽管損傷的關(guān)鍵，如方馳華[2]經(jīng)膽囊三角后側(cè)徑路解剖，運用“三管一孔一臟器”（即膽囊管肝總管膽總管小網(wǎng)膜孔右肝臟面）的顯露方法，連續(xù)開展LC術(shù)1065例，無一例發(fā)生膽管損傷；合理的設(shè)備配置及應(yīng)用；Colot三角的處理技巧；復(fù)雜膽囊的對策，對于難以切除的膽囊可運用逆行或順逆結(jié)合的辦法切除膽囊，或選擇膽囊大部分切除術(shù)，膽囊張力過大時可先減壓等；正確掌握中轉(zhuǎn)開腹的手術(shù)指征，及時中轉(zhuǎn)開腹；遵守腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的基本操作原則[6]，有高度的責(zé)任心，可以減少不必要的膽管損傷。膽管損傷以肝總管損傷多見，其次為膽總管和副肝管損傷，以橫斷損傷為主[5]。其處理辦法有膽管修補加T管引流術(shù)、膽管端端吻合術(shù)、膽腸吻合術(shù)等，要視不同損傷程度和類型選擇合適的治療方法。本組兩例膽管損傷，一例膽總管壁撕裂行膽總管修補加T管引流，一例肝外膽管損傷范圍較大而行肝管空腸Roux-y吻合術(shù)，恢復(fù)良好。

　　2．3膽漏的防治

　　LC術(shù)后在腹內(nèi)有膽汁儲留，出現(xiàn)局限或彌漫性腹膜炎是膽漏的臨床表現(xiàn)。膽漏不等于膽管損傷。膽漏的第一好發(fā)部位是膽囊管殘端，常見于鈦夾脫落、夾閉不全、膽囊管壞死、鈦夾的切割作用損傷膽囊管。其次是迷走膽管和膽囊下膽管損傷[6，7]。為了避免膽漏，我們的經(jīng)驗在術(shù)中對于膽囊管粗大或水腫的患者進(jìn)行分次上鈦夾，膽囊切除后先檢查膽囊床和膽囊管殘端，觀察有無膽漏，必要時放一干凈紗布于膽囊床和膽囊管殘端，留置3~5分鐘，取出查看紗布上有無黃色膽汁。金屬鈦夾對組織有切割作用，膽囊管殘端置鈦夾時用力要適度，以免損傷膽囊管致漏膽，在經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下可用太極扣或生物可吸收夾。一些有膽漏可能的手術(shù)在術(shù)中放一引流管，即可達(dá)到診斷目的也可起到治療的作用，大多數(shù)病人在引流后逐漸愈合。部分膽漏病人用內(nèi)鏡置管引流方法或經(jīng)皮肝穿置管引流即可治愈，也有部分膽管損傷的病人需再次用腹腔鏡方法或開腹手術(shù)治療[6]。本組一例膽漏經(jīng)腹腔引流治愈。另一例術(shù)后一周出現(xiàn)膽汁性腹膜炎，經(jīng)剖腹探查為膽囊管殘端壞死鈦夾脫落而膽漏，縫扎膽囊管殘端治愈。

　　2．4膽管繼發(fā)結(jié)石的防治

　　膽囊結(jié)石的患者有一部分常同時合并有膽管結(jié)石[5]，術(shù)前應(yīng)詳細(xì)詢問病史，如右上腹痛發(fā)作時有無發(fā)冷、發(fā)熱和（或）黃疸等，且進(jìn)行詳細(xì)的檢查，對可疑膽管結(jié)石的病人，可多次B超檢查，以防止胃腸道氣體等因素導(dǎo)致的B超漏診，必要時行ERCP或MRCP，以及術(shù)中造影，以免漏診膽管結(jié)石。若診斷明確，可采取內(nèi)窺鏡括約肌切開取石或腹腔鏡、以及開腹膽管切開取石。

　　2．5胃腸道損傷的防治

　　文獻(xiàn)[6]報道胃腸道損傷主要發(fā)生在手術(shù)中分離粘連、為了暴露推壓胃十二指腸以及帶電操作時損傷，少數(shù)是因胃膨脹在放套管時刺傷。在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中損傷胃腸的機(jī)會不多，但帶來的后果很嚴(yán)重。主要原因是損傷不易在術(shù)中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后癥狀又不像膽漏那么明顯，容易發(fā)生化膿性腹膜炎和感染性休克，是重要的并發(fā)癥死因之一。預(yù)防的關(guān)鍵是在術(shù)前按常規(guī)準(zhǔn)備胃腸道，手術(shù)中操作精細(xì)輕柔，帶電操作準(zhǔn)確、不亂動，麻醉開始時按壓胃部或常規(guī)放胃管，以保持胃內(nèi)空虛，這樣可以防止胃腸損傷。一旦發(fā)現(xiàn)胃腸損傷，應(yīng)根據(jù)損傷的情況，手術(shù)者的水平，決定使用腹腔鏡還是用開腹的方法處理。本組一例十二指腸損傷，因膽囊壺腹與十二指腸緊密粘連，術(shù)中分離時損傷，術(shù)后第一天出現(xiàn)腹膜炎，經(jīng)胃鏡確診后行開腹十二指腸損傷修補手術(shù)治愈。

　　綜上所述，腹腔出血、膽管損傷、膽漏、繼發(fā)膽管結(jié)石、十二指腸損傷是LC術(shù)常見并發(fā)癥。熟練掌握LC術(shù)手術(shù)技巧，術(shù)前認(rèn)真選擇病例，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)中充分有效的暴露、Colot三角的精細(xì)解剖、對組織準(zhǔn)確的辨認(rèn)，正確掌握中轉(zhuǎn)開腹的手術(shù)指征，及時的中轉(zhuǎn)開腹，規(guī)范的手術(shù)操作是我們預(yù)防腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的重要措施。其次我們要重視疾病診治的全過程，注意鑒別診斷，以高度的責(zé)任心，積極預(yù)防和治療LC術(shù)并發(fā)癥，及時認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，努力提高LC手術(shù)正確性、安全性，使其治療效果更令人滿意。

　　參 考 文 獻(xiàn)

　　[1]劉金鋼. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)中醫(yī)源性膽管損傷的預(yù)防[J].中國實用外科雜志，2011，31（7）：571-573

　　[2]方馳華.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽管損傷預(yù)防及處理[J].中國實用外科雜志，2007，27（9）：741-743

　　[3]劉志堅，段永輝.腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽囊動脈出血的預(yù)防和處理[J].中國實用外科雜志，2006，26（5）：380

　　[4]沈宏亮，江道振，鄭向民等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中肝中靜脈屬支誤傷預(yù)防和處理[J].中國實用外科雜志，2007，27（9）：713-715

　　[5]姚懷瑾.腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥12例臨床分析[J]. 中國當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17（29）：184

　　[6]劉國禮. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)[M]//劉國禮主編.現(xiàn)代微創(chuàng)外科學(xué).北京：科學(xué)出版社，2003:133-136

　　[7]蔣渝，陳勝.膽囊切除術(shù)并發(fā)癥[M]//孫衍慶，宋鴻釗，邱蔚六等主編.現(xiàn)代手術(shù)并發(fā)癥學(xué).西安：世界圖書出版西安公司，2003:734-739

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