病歷管理制度

時間：2024-08-17 07:29:40 管理制度我要投稿

病歷管理制度

　　在日常生活和工作中，我們每個人都可能會接觸到制度，制度泛指以規(guī)則或運作模式，規(guī)范個體行動的一種社會結構。這些規(guī)則蘊含著社會的價值，其運行表彰著一個社會的秩序。什么樣的制度才是有效的呢？以下是小編精心整理的病歷管理制度，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

病歷管理制度

病歷管理制度1

　　第一章總則

　　第一條為規(guī)范醫(yī)療機構電子病歷（含中醫(yī)電子病歷，下同）應用管理，滿足臨床工作需要，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，保證醫(yī)患雙方合法權益，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國電子簽名法》、《醫(yī)療機構管理條例》等法律法規(guī)，制定本規(guī)范。

　　第二條實施電子病歷的醫(yī)療機構，其電子病歷的建立、記錄、修改、使用、保存和管理等適用本規(guī)范。

　　第三條電子病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中，使用信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)字、影像等數(shù)字化信息，并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式，包括門（急）診病歷和住院病歷。

　　第四條電子病歷系統(tǒng)是指醫(yī)療機構內(nèi)部支持電子病歷信息的采集、存儲、訪問和在線幫助，并圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率而提供信息處理和智能化服務功能的計算機信息系統(tǒng)。

　　第五條國家衛(wèi)生計生委和國家中醫(yī)藥管理局負責指導全國電子病歷應用管理工作。

　　地方各級衛(wèi)生計生行政部門（含中醫(yī)藥管理部門）負責本行政區(qū)域內(nèi)的電子病歷應用監(jiān)督管理工作。

　　第二章電子病歷的基本要求

　　第六條醫(yī)療機構應用電子病歷應當具備以下條件：

　�。ㄒ唬┚哂袑ｉT的技術支持部門和人員，負責電子病歷相關信息系統(tǒng)建設、運行和維護等工作；具有專門的管理部門和人員，負責電子病歷的業(yè)務監(jiān)管等工作；

　　（二）建立、健全電子病歷使用的相關制度和規(guī)程；

　�。ㄈ┚邆潆娮硬v的安全管理體系和安全保障機制；

　�。ㄋ模┚邆鋵﹄娮硬v創(chuàng)建、修改、歸檔等操作的追溯能力；

　�。ㄎ澹┢渌嘘P法律、法規(guī)、規(guī)范性文件及省級衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的條件。

　　第七條《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定（版》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》適用于電子病歷管理。

　　第八條電子病歷使用的術語、編碼、模板和數(shù)據(jù)應當符合相關行業(yè)標準和規(guī)范的要求，在保障信息安全的前提下，促進電子病歷信息有效共享。

　　第九條電子病歷系統(tǒng)應當為操作人員提供專有的身份標識和識別手段，并設置相應權限。

　　操作人員對本人身份標識的使用負責。

　　第十條有條件的醫(yī)療機構電子病歷系統(tǒng)可以使用電子簽名進行身份認證，可靠的電子簽名與手寫簽名或蓋章具有同等的法律效力。

　　第十一條電子病歷系統(tǒng)應當采用權威可靠時間源。

　　第三章電子病歷的書寫與存儲

　　第十二條醫(yī)療機構使用電子病歷系統(tǒng)進行病歷書寫，應當遵循客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范的原則。

　　門（急）診病歷書寫內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁、病歷記錄、化驗報告、醫(yī)學影像檢查資料等。

　　住院病歷書寫內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知單、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查報告、病理報告單等。

　　第十三條醫(yī)療機構應當為患者電子病歷賦予唯一患者身份標識，以確保患者基本信息及其醫(yī)療記錄的真實性、一致性、連續(xù)性、完整性。

　　第十四條電子病歷系統(tǒng)應當對操作人員進行身份識別，并保存歷次操作印痕，標記操作時間和操作人員信息，并保證歷次操作印痕、標記操作時間和操作人員信息可查詢、可追溯。

　　第十五條醫(yī)務人員采用身份標識登錄電子病歷系統(tǒng)完成書寫、審閱、修改等操作并予以確認后，系統(tǒng)應當顯示醫(yī)務人員姓名及完成時間。

　　第十六條電子病歷系統(tǒng)應當設置醫(yī)務人員書寫、審閱、修改的.權限和時限。

　　實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員記錄的病歷，應當由具有本醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)資格的上級醫(yī)務人員審閱、修改并予確認。

　　上級醫(yī)務人員審閱、修改、確認電子病歷內(nèi)容時，電子病歷系統(tǒng)應當進行身份識別、保存歷次操作痕跡、標記準確的操作時間和操作人信息。

　　第十七條【歸檔狀態(tài)和修改痕跡】電子病歷應當設置歸檔狀態(tài)，醫(yī)療機構應當按照病歷管理相關規(guī)定，在患者門（急）診就診結束或出院后，適時將電子病歷轉(zhuǎn)為歸檔狀態(tài)。

　　電子病歷歸檔后原則上不得修改，特殊情況下確需修改的，經(jīng)醫(yī)療機構醫(yī)務部門批準后進行修改并保留修改痕跡。

　　第十八條醫(yī)療機構因存檔等需要可以將電子病歷打印后與非電子化的資料合并形成病案保存。

　　具備條件的醫(yī)療機構可以對知情同意書、植入材料條形碼等非電子化的資料進行數(shù)字化采集后納入電子病歷系統(tǒng)管理，原件另行妥善保存。

　　第十九條門（急）診電子病歷由醫(yī)療機構保管的，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院電子病歷保存時間自患者最后一次出院之日起不少于30年。

　　第四章電子病歷的使用

　　第二十條電子病歷系統(tǒng)應當設置病歷查閱權限，并保證醫(yī)務人員查閱病歷的需要，能夠及時提供并完整呈現(xiàn)該患者的電子病歷資料。

　　呈現(xiàn)的電子病歷應當顯示患者個人信息、診療記錄、記錄時間及記錄人員、上級審核人員的姓名等。

　　第二十一條醫(yī)療機構應當為申請人提供電子病歷的復制服務。

　　醫(yī)療機構可以提供電子版或打印版病歷。

　　復制的電子病歷文檔應當可供獨立讀取，打印的電子病歷紙質(zhì)版應當加蓋醫(yī)療機構病歷管理專用章。

　　第二十二條有條件的醫(yī)療機構可以為患者提供醫(yī)學影像檢查圖像、手術錄像、介入操作錄像等電子資料復制服務。

　　第五章電子病歷的封存

　　第二十三條依法需要封存電子病歷時，應當在醫(yī)療機構或者其委托代理人、患者或者其代理人雙方共同在場的情況下，對電子病歷共同進行確認，并進行復制后封存。

　　封存的電子病歷復制件可以是電子版；也可以對打印的紙質(zhì)版進行復印，并加蓋病案管理章后進行封存。

　　第二十四條封存的電子病歷復制件應當滿足以下技術條件及要求：

　�。ㄒ唬﹥Υ嬗讵毩⒖煽康拇鎯橘|(zhì)，并由醫(yī)患雙方或雙方代理人共同簽封；

　�。ǘ┛稍谠到y(tǒng)內(nèi)讀取，但不可修改；

　�。ㄈ┎僮骱圹E、操作時間、操作人員信息可查詢、可追溯；

　�。ㄋ模┢渌嘘P法律、法規(guī)、規(guī)范性文件和省級衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的條件及要求。

　　第二十五條封存后電子病歷的原件可以繼續(xù)使用。

　　電子病歷尚未完成，需要封存時，可以對已完成的電子病歷先行封存，當醫(yī)務人員按照規(guī)定完成后，再對新完成部分進行封存。

　　第六章附則

　　第二十六條本規(guī)范所稱的電子簽名，是指《電子簽名法》第二條規(guī)定的數(shù)據(jù)電文中以電子形式所含、所附用于識別簽名人身份并表明簽名人認可其中內(nèi)容的數(shù)據(jù)。

　　“可靠的電子簽名”是指符合《電子簽名法》第十三條有關條件的電子簽名。

　　第二十七條本規(guī)范所稱電子病歷操作人員包括使用電子病歷系統(tǒng)的醫(yī)務人員，維護、管理電子病歷信息系統(tǒng)的技術人員和實施電子病歷質(zhì)量監(jiān)管的行政管理人員。

　　第二十八條本規(guī)范所稱電子病歷書寫是指醫(yī)務人員使用電子病歷系統(tǒng)，對通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得的有關資料進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。

　　第二十九條省級衛(wèi)生計生行政部門可根據(jù)本規(guī)范制定實施細則。

　　第三十條《電子病歷基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔〕24號）、《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》（國中醫(yī)藥發(fā)〔〕18號）同時廢止。

　　第三十一條本規(guī)范自4月1日起施行。

病歷管理制度2

　　一、患者住院期間，由本院醫(yī)師按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，建立住院病歷，并由所在科室妥善保管，任何人不得涂改、隱匿，銷毀，搶奪，竊取，丟失病歷�？浦魅螒匾暡v質(zhì)量管理，審查病歷文書，根據(jù)法律、法規(guī)、部門規(guī)章規(guī)定簽名以示負責。

　　二、嚴格履行三級醫(yī)師負責制，出科病歷必須經(jīng)過科室質(zhì)控醫(yī)師和科主任嚴格審核、簽名。出院病歷一般應在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過一周，并及時報病案室登記備案。

　　三、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，未歸檔病歷需要復印時，應由醫(yī)護人員護送病案室專人復印。

　　四、公安、司法機關、保險公司、患者或其代理人需查閱或復印病歷時，持規(guī)定的相關證件到醫(yī)務科辦理審批手續(xù)后，去病案室調(diào)閱及復印病歷。

　　五、本院醫(yī)師因科研、教學需要查閱病歷時需經(jīng)病歷所屬科室主任簽字，經(jīng)病案室批準后查閱，查閱后立即歸還。

　　六、按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》，病案室可提供申請人復印或復制的病歷資料，包括：住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

　　七、凡由我院提供給單位或個人的.病歷資料一律加蓋病案室公章，否則無效。

病歷管理制度3

　　為加強病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，維護醫(yī)患雙方的合法權益，按照《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》和《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定（版》等法律法規(guī)，結合我院實際情景制定我院病歷管理制度：

　　一、病歷保存管理

　　1、患者住院期間，病歷由病區(qū)負責保管。

　　2、患者離院后，病歷由病案室負責集中統(tǒng)一保管。

　　3、病案室按檔案管理規(guī)定妥善保管病歷，并做好防盜、防火及防水工作，確保病歷安全。

　　4、各病歷保管單位應采取嚴密保護措施，嚴防病歷丟失。

　　5、病案室對所有病歷進行編號，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。

　　6、門診病歷由病人自我保管，留觀觀察病歷由醫(yī)院保管，保存不于少15年。住院病歷保存不于少30年，涉及患者個人保密的資料應按照相關法律法規(guī)予以保密。

　　7、嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿及銷毀病歷。

　　二、病歷書寫

　　醫(yī)師按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和醫(yī)院《病歷書寫制度》的規(guī)定書寫病歷，各科室須加強病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理，重點是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與病人安全管理持續(xù)改善供給支持。

　　1、住院病歷應當按照以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術后訪視記錄、術后病程記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料。

　　2、病案應當按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術后訪視記錄、術后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重（病危）患者護理記錄。

　　三、病歷歸檔管理

　　1、患者出院后，主管醫(yī)師應及時整理病歷，由科室質(zhì)控檢查后，3日內(nèi)送交病案室歸檔保管，如延長歸檔時間，將按照醫(yī)院有關規(guī)定給予處罰。

　　2、病案室管理人員回收歸檔病歷時，應與各臨床科室認真核對后當面簽收。

　　3、注意檢查首頁病歷的完整性，不得對回收的病歷進行任何形式修改，同時要做好疾病編碼與手術名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，并按號排列后上架存檔。

　　4、各病區(qū)在收到住院患者的各種檢驗和檢查報告單后，應在24小時內(nèi)歸入病歷中。

　　5、對已歸檔病歷而滯留在病區(qū)的各種檢驗和檢查報告單，病區(qū)應及時交給病案室，由病案室人員負責將檢驗及檢查報告單粘貼和歸入該患者的病歷中，并做登記記錄。

　　四、病歷查閱管理

　　1、除為患者供給診療服務的醫(yī)務人員，以及經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機構授權的負責病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者病歷。

　　2、其他醫(yī)療機構及醫(yī)務人員因科研、教學需要查閱、借閱病歷的，應當向醫(yī)院醫(yī)務科提出申請，經(jīng)同意并辦理相應手續(xù)后方可查閱、借閱。查閱后應當立即歸還，借閱病歷應當在3個工作日內(nèi)歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機構。

　　3、公、檢、法、醫(yī)保及衛(wèi)生行政單位，需出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明經(jīng)醫(yī)務科核準，能夠摘錄病史，其它任何單位均不能借閱或復印病歷。

　　4、本院醫(yī)師因醫(yī)、教、研工作需要查閱病歷者在病案室辦理相關手續(xù)后，方可借閱相關病歷。對死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷，需經(jīng)醫(yī)務科批準后借閱；本院醫(yī)師不得借閱本人親屬及與本人存在利益關系的患者病歷。

　　5、病區(qū)和病案室不準擅自接待無相關證明手續(xù)的機構和個人查詢患者的病歷資料。

　　6、醫(yī)院職能部門因管理工作需要查閱病歷，不受份數(shù)限制。病案室應在及時供給所需病歷。如無特殊情景，查閱部門應在三周內(nèi)歸還。

　　8、本院工作人員因工作調(diào)離、外出進修、出國等離院時，必須辦妥病歷歸還手續(xù)，有關部門應根據(jù)病案室認可印章后，再辦理相關離院手續(xù)。

　　五、病歷復制管理醫(yī)院病案室負責受理下列人員和機構的申請，并按規(guī)定供給病歷復制或者查閱服務，受理申請時，應當要求申請人供給有關證明材料，并對申請材料進行審核。

　　1、患者本人或者其委托代理人；

　　2、死亡患者法定繼承人或者其代理人。

　　3、申請人為患者本人的，應當供給其有效身份證明；

　　4、申請人為患者代理人的，應當供給患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關系和授權委托書；

　　5、申請人為死亡患者法定繼承人的`，應當供給患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料；

　　6、申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應當供給患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關系的法定證明材料及授權委托書。

　　7、醫(yī)院能夠為申請人復制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料等病歷資料。

　　8、公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫(yī)療事故技術鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業(yè)技術鑒定、醫(yī)療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的，經(jīng)辦人員供給以下證明材料后，醫(yī)療機構能夠根據(jù)需要供給患者部分或全部病歷：

　�。�1）該行政機關、司法機關、保險或者負責醫(yī)療事故技術鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明；

　　（2）經(jīng)辦人本人有效身份證明；

　�。�3）經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機關、司法機關、保險或者負責醫(yī)療事故技術鑒定部門一致）。

　�。�4）保險機構因商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的，還應當供給保險合同復印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當供給保險合同復印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

　　9、按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，申請人要求復制病歷時，能夠?qū)σ淹瓿刹v先行復印，在醫(yī)務人員按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進行復印。

　　10、醫(yī)院受理復制病歷資料申請后，由指定醫(yī)教科通知病案室，并在申請人在場的情景下復制；復制的病歷資料經(jīng)申請人和醫(yī)教科確認無誤后，加蓋醫(yī)院公章證明印記。

　　11、醫(yī)院復制病歷資料，能夠按照規(guī)定收取工本費。

　　六、病歷的封存與啟封

　　1、發(fā)生醫(yī)療糾紛爭議需要封存病歷時，應當在醫(yī)教科、患者或者其代理人在場的情景下，對病歷共同進行確認，簽封。

　　2、醫(yī)院申請封存病歷時，應當告知患者或者其代理人共同實施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實施病歷封存的，醫(yī)院能夠在公證機構公證的情景下，對病歷進行確認，由公證機構簽封病歷復制件。

　　3、醫(yī)教科負責封存病歷的保管。

　　4、封存后病歷的原件能夠繼續(xù)記錄和使用。